【事例1866】左大腿骨人工骨頭の弛み|障害厚生年金3級 

左大腿骨人工骨頭の弛み|障害厚生年金3級

対象者の基本データ

病名左大腿骨人工骨頭の弛み
性別男性
支給額年額 約54万円
遡及金額 約154万円
障害の状態・過去に挿入された人工骨頭破裂・高度骨融解があり、人工関節全置換術が施行されている
・人工関節再置換術後は日常生活動作も支障なし
・身体障害者手帳なし
申請結果障害厚生年金3級

当事務所スタッフによる事例紹介動画

当事務所のスタッフが実際に申請した流れを動画で詳しく説明しています。

当事務所の雰囲気を感じて頂けると思いますので、是非ご覧ください。

ご相談までの経緯

12歳の頃に股関節の骨折で手術を受け、15歳の時に人工骨頭を入れる手術を受けました。

しばらく経過観察を継続されていましたが、自覚症状もなく、日常生活にも支障がなかったため、約22年間は病院にも行っていませんでした。

しかし、再び股関節に痛みが発生し、病院に行ったところ、以前手術を受けた人工骨頭の破損に加え、高度の骨融解が認められ、人工関節の全置換手術が必要となりました。

手術入院中に人工関節について、調べていたところ障害年金制度を知り、当事務所にご相談いただきました。

申請のポイント(苦労した点を含む)

今回の申請のポイントは、『初診日』でした。

ご依頼者様の場合、現在人工関節置換術を受けられている状態であったため、障害年金上、原則「3級」に該当する状態でした。

そのため、厚生年金に加入している期間中に初診日があると認められれば、障害年金が受給出来ることとなります。

しかし、ご依頼者様は20歳よりも前の年金制度未加入時の12歳と15歳に受診治療歴があり、初診日は20歳前(障害基礎年金)の対象とされる懸念がありました。

初診日が20歳前で年金未加入時期にある場合は障害基礎年金、20歳以降・厚生年金加入時期にある場合は障害厚生年金が適用されます。

そこで、現在までの通院歴の中に、約22年間は症状がなく、日常生活にも支障のない期間があったということから、「社会的治癒」の概念を利用し、症状が再燃後に再び病院を受診した日を初診日として主張し、申請を進めることとしました。

初めの申請(裁定請求)では、10代の受診歴が初診日と見なされ、主張が認められないため、請求は却下とされました。

しかし、ご依頼者様の経過からすると「社会的治癒」の概念を十分に満たしているケースであると考えられたため、裁定請求に対する決定はおかしいと思い、不服申立て(審査請求・再審査請求)へと進めることにしました。

『社会的治癒』とは、医学的に傷病が治癒していなくても、その症状が長期間にわたって消滅し、日常生活や社会生活に支障がない状態を指します。

不服申立てでは、社会的治癒期間であると主張する約22年間について、いかに支障のない状態で経過していたか、本人の申立や記憶だけでなく、長期間の社会復帰や高度な専門的業務に従事していたこと等を示す具体的かつ客観的書類を添付し、申立てを行いました。

申請結果

審査請求では裁定請求と同様の理由により「棄却(認めない)」とされましたが、再審査請求を経て「処分変更(認める)」の決定がなされ、障害厚生年金3級としての認定が最終的に認められました。

感想

今回の事例を通じて、障害年金申請における『初診日』の考え方をいま一度見直すキッカケとなり、不支給決定でもすぐに諦めることなく、不服申立てによって決定が覆る余地がないのか再考し、決定内容がおかしいと思ったら諦めずに最後までチャレンジをすることの重要性を改めて実感しました。

それと同時にただ、闇雲に何でもチャレンジするということではなく、根拠となる条文や過去の判例、一般的な指標、請求者のケース即した証拠書類など主張の裏付けとなる客観的書類の準備、それらをどのように組み立てて主張を展開するか不服申立書類の内容整備なども踏まえて、申請の道筋・方針立てがイメージ出来るかどうかも不服申立てのスタートにあたっては大切だと思いました。

不服申立ては再審査請求まで進むと最初の申請から約2年近く時間のかかる請求となります。

審査が長期間に渡り、非常に不安であったと思いますが、最後まで私共を信頼していただき、最後までご協力くださったご依頼者様には本当に感謝しています。

不支給や納得のいかない決定がなされたとしても、確たる証拠書類等を準備し、冷静に対策を講じることで主張が認められることもあります。

すぐに諦めることなく、なにか出来ることがないか検討していただく1つのきっかけになれば幸いです。

【ポイント1】『初診日に加入していた年金制度』と『受給できる等級』

障害年金には主に3種類あり、いずれを申請するかは『初診日に加入していた年金制度』により決まります。

① 初診日に国民年金に加入していた場合は『障害基礎年金』

  • 対象:20歳未満のため未加入、アルバイト、自営業、主婦等の第3号被保険者、免除申請中、60歳以上65歳未満で制度未加入者等
  • 等級:1,2級のいずれかに該当(※)3級はありません。
  • 加算:2級以上で子の加算

② 初診日に厚生年金に加入していた場合は『障害厚生年金』

  • 対象:会社員、社会保険に加入しているアルバイト等
  • 等級:1,2、3級のいずれかに該当
  • 加算:2級以上で子・配偶者加算

③ 初診日に共済年金に加入していた場合は『障害共済年金』

  • 対象:公務員等
  • 等級:1,2、3級のいずれかに該当
  • 加算:2級以上で子・配偶者加算

初診日による等級の違いは、以下の動画でもご説明していますのでご参照下さい。

【ポイント2】 人工関節と就労

人工関節の等級は、原則3級と定められています。(※)症状によってはさらに上位等級の可能性もあり。

仕事が出来ていると「障害年金の受給は無理かな?」を思いがちですが、人工関節を挿入していることで生活や就労に制限が出てきます。

そのため、人工関節の場合は「就労の有無・生活への支障」などに関わらず、3級と認定されます。

【ポイント3】 社会的治癒

社会的治癒が認められると、初診日が変わります。

社会的治癒とは、「症状無し・生活に支障無し・就労可能な状態」が一定期間続いている場合などは、医学的には治癒とは言えなくとも治癒していると認めましょう!という制度です。

今回のケースのように「一度ケガや病気」となったが、しばらくの間問題なく生活していた後に「再度、症状が悪化・支障が出た」とき、最初のケガや病気は「治癒」その後「再発した」ものとして取り扱います。

障害年金上、再発した場合は「再発した後に初めて診察を受けた日」が初診日になります!

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