【精神疾患】障害年金受給の無料診断はこちら！
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    全国障害年金サポートセンターの精神の障害年金の受給の可能性を診断するヒアリングシートです。
    社内で使っていたものをそのまま公開したプロ仕様のヒアリングシートです。
    少し質問項目が多くありますが、出来る限り可能性を判断するためにご入力下さい。

    それでは、現在の症状につきまして日常生活の様子などを教えてください。

    ※このアンケートはご相談者様の症状から適切な見込みをご案内するために運用しております。
    　各項目を選択する際は大げさな選択などはせず、ありのままの症状を教えて下さい。

    記載頂いた内容に基づいて、障害年金の見込みにつきましてメールにてご案内させて頂きます。
    ※初診日時点で年金が未納だった場合は受給ができません。

    障害年金　診断チェックシート

    以下のフォームからお問合せ下さい。

    ※お問い合わせ内容をご送信後、自動返信で内容確認のメールをお送りします。
    届かない場合は、お手数ですが迷惑メールボックスをご確認頂くか、お電話で当センターまでご確認下さい。

    【お願い】
    LINEでお問い合わせを頂いたご相談者様はLINEに登録している名前を入力してください。
    異なる場合は回答に長らくお待たせする事がございます。


    ご自身の現在 ご自身の現在に当てはまるものはどれですか？
    お名前
    メールアドレス
    傷病名
    初診日
    和暦

    年

    月 頃
    初診日に加入していた年金
    障害者手帳の有無
    種類
    等級
    (1)適切な食事摂取 ・食事は誰が用意してくれたものを食べますか？


    ・自分で栄養バランスを考えた献立を考ることはできますか？


    ・自分で料理することはできますか？


    ・袋のインスタントラーメンを作ることはできますか？


    ・カップ焼きそば（UFO）を作ることはできますか？


    ・リンゴなどの果物を自分で剥いて食べれますか？


    ・食事は家族等の促しなく、自発的に食べられますか？


    ・食事は一人ではなく、家族等と一緒に食べることができますか？


    ・1日3食規則正しく食べていますか？

    「いいえ」の方は1日の食事の回数を入力ください。　

    ・3度の食事はほぼ同じ時間に取れていますか？


    ・食欲にムラはありませんか？


    ・健康時に比べて体重の増減はありますか？

    「ある」の方は体重の増減に関して教えてください。　
    (2)身辺の清潔保持 ・身なりに気を配ることができますか？


    ・部屋の掃除は自分でできますか？


    ・布団を干すことはできますか？


    ・洗濯、食器などの洗い物はその都度ためずに洗うことができますか？


    ・寝間着のままで過ごさず、朝起きたら着替えますか？


    ・着替えの頻度を教えて下さい


    ・入浴は自主的に毎日入れますか？

    ・「できる方」は入浴の形態を教えてください。

    ・「できる方」は1週間の入浴の頻度を教えてください。


    ・洗顔、歯磨き、お化粧、髭剃りなどが毎日できますか？
    (3)金銭管理と買物 ・現在、ご自身の生活費は誰が負担していますか？


    ・金銭管理は適切にできますか？


    ・金銭は誰が管理をしていますか？


    ・衝動買いは無く、計画的に買い物ができますか？


    ・家賃、光熱費、食費、スマホ代など金銭管理はご自身でできますか？


    ・借金はありますか？

    「ある」の方は現在か過去かと金額を教えてください。　 万円

    ・自己破産の経験はありますか？

    「ある」の方は自己破産された年月（西暦）を教えてください。　
    年月頃

    ・一人で外出(買い物等)はできますか？


    ・値札に30％OFFなどの表示がある場合はすぐに計算できますか？


    ・服はサイズや季節感など合ったものを購入できますか？


    ・レジでの支払いは適切にできますか？
    (4)通院と服薬 ・初めての病院でも一人で通院できますか？


    ・一人で通院できますか？


    ・予約の時間は守れていますか？


    ・予約をキャンセル、変更することはありますか？


    ・通院することに緊張・不安・イライラ等を感じることがありますか？


    ・服薬管理は自分一人で出来ますか？


    ・薬を飲み忘れたり、飲んだかどうか分からなくなることはありますか？

    ・「ある」の方は1週間での飲み忘れる頻度を教えてください。


    ・薬を飲んでも効果を実感できず、自己判断で多めに飲むことはありますか？


    ・医師に伝えたいことや聞きたいことを漏れなく伝えることはできますか？
    (5)他人との意思伝達及び対人関係 ・他人との会話（電話を含む）を楽しむことはできますか？


    ・他人に会うことに支障はありませんか


    ・自ら家族に話しかけ、会話することができますか？


    ・インターホンや電話の応答は問題なくできますか？


    ・新たな友人を自分から作ることは出来ますか？


    ・発病以降、これまでの友人・同僚と交流はありますか？


    ・同窓会、冠婚葬祭に出席したり近所付き合いはできますか？


    ・集団の中で生活は出来ますか？


    ・対人関係によるトラブルは起きた事はありますか？
    (6)身辺の安全保持及び危機対応 ・車の運転はしますか？


    ・赤信号や歩行者、車に気付かずハッとしたことはありますか？


    ・駅のホームで吸い込まれそうな感覚になる事はありますか？


    ・集中力・注意力の低下を自覚することはありますか？


    ・電気の消し忘れや鍵のかけ忘れなどはありますか？


    ・ガスの消し忘れや刃物の片付け忘れなどはありますか？


    ・何もない所でつまずいたり転倒することはありますか？


    ・刃物や包丁は周囲に注意を払って使用することができますか？


    ・地震などの突発的な状況で落ち着いて適切な判断・行動はできますか？


    ・アクシデント時に他人に援助を求めることはできますか？


    ・希死念慮(死んでしまいたいという気持ち)はありますか？


    ・自殺企図はありますか？

    ・「ある」方は具体的に教えてください。
    (7)社会性 ・周囲の状況に合わせて、臨機応変に行動することができますか？


    ・バス、電車に乗れますか？


    ・バス、電車の乗り換えはできますか？


    ・バス、電車が遅延しても適切に対応ができますか？


    ・役所や銀行に一人で行くことはできますか？


    ・ATMでお金の振込みはできますか？


    ・窓口の人に必要事項を伝え、手続きに必要な用紙を受け取り、必要事項をご自身で記入できますか？？


    ・日付や郵便番号などは適切に思い出せますか？


    ・印鑑や身分証明書など、手続きに必要な物の管理はできますか？


    ・窓口の人に説明してもらっても理解できず、頭が真っ白になってしまい、途中で何をすべきか分からなくなってしまうことはありますか？


    ・窓口の人の態度が事務的だとイライラしたり落ち込むことはありますか？
    (8)労災に関して（任意） 傷病の原因が長時間の時間外労働である場合、業務上疾病として労災を受給出来る可能性があります。
    労災の申請をご検討されている場合に以下の質問にご回答ください。
    ・傷病の原因は業務上(長時間の時間外労働)によるものですか？


    ・労災に関する相談を専門の弁護士に無料相談を希望されますか？

    ※「弁護士に無料相談を希望する」にチェックをされた方のデータは弁護士法人ブライトへ送付します。


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