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【全国障害年金サポートセンター】手足(肢体)の障害チェックシート

    現在の症状につきまして日常生活の様子などを教えてください。

    ※初診日時点で年金が未納だった場合は受給ができません。

    記載頂いた後に、内容を頂けましたら障害年金の見込みにつきましてメールにてご案内させて頂きます。

    以下のフォームからお問合せ下さい。

    ※お問い合わせ内容をご送信後、自動返信で内容確認のメールをお送りします。
    届かない場合は、お手数ですが迷惑メールボックスをご確認頂くか、お電話で当センターまでご確認下さい。



    【お願い】
    LINEでお問い合わせを頂いたご相談者様はLINEに登録している名前を入力してください。
    異なる場合は回答に長らくお待たせする事がございます。

    お名前
    メールアドレス
    初診日に加入していた年金
    障害のある部位 障害のある部位を具体的に教えてください。(必須)
    例) 右肩、右肘、右股関節など
    補助器具の使用状況 補助器具を常時使用されていない場合は、使用状況を教えてください。
    例)外出時は使用、室内だけ使用

    手指の機能
    (必須)
    補助器具を使用しない状態でご判断ください

    つまむ(新聞紙が引き抜けない程度)
    1人でできる1人でできてもやや不自由1人でできるが非常に不自由1人では全くできない

    握る(丸めた週刊誌が引き抜けない程度)
    1人でできる1人でできてもやや不自由1人でできるが非常に不自由1人では全くできない

    タオルを絞る(水をきれる程度)
    1人でできる1人でできてもやや不自由1人でできるが非常に不自由1人では全くできない

    ひもを結ぶ
    1人でできる1人でできてもやや不自由1人でできるが非常に不自由1人では全くできない


    上肢の機能
    (必須)
    補助器具を使用しない状態でご判断ください

    さじで食事をする
    1人でできる1人でできてもやや不自由1人でできるが非常に不自由1人では全くできない

    顔を洗う(顔に手のひらをつける)
    1人でできる1人でできてもやや不自由1人でできるが非常に不自由1人では全くできない

    用便の処置をする(ズボンの前のところに手をやる)
    1人でできる1人でできてもやや不自由1人でできるが非常に不自由1人では全くできない

    用便の処置をする(尻のところに手をやる)
    1人でできる1人でできてもやや不自由1人でできるが非常に不自由1人では全くできない

    上衣の着脱(かぶりシャツを着て脱ぐ)
    1人でできる1人でできてもやや不自由1人でできるが非常に不自由1人では全くできない

    上衣の着脱(ワイシャツを着てボタンをとめる)
    1人でできる1人でできてもやや不自由1人でできるが非常に不自由1人では全くできない

    ズボンの着脱(どのような姿勢でもよい)
    1人でできる1人でできてもやや不自由1人でできるが非常に不自由1人では全くできない

    靴下を履く(どのような姿勢でもよい)
    1人でできる1人でできてもやや不自由1人でできるが非常に不自由1人では全くできない


    下肢の機能
    (必須)
    補助器具を使用しない状態でご判断ください

    片足で立つ
    1人でできる1人でできてもやや不自由1人でできるが非常に不自由1人では全くできない

    座る(正座、横すわり、あぐら、脚なげだしなどこのような姿勢を持続する)
    1人でできる1人でできてもやや不自由1人でできるが非常に不自由1人では全くできない

    深くおじぎ(最敬礼)をする
    1人でできる1人でできてもやや不自由1人でできるが非常に不自由1人では全くできない

    歩く(屋内)
    1人でできる1人でできてもやや不自由1人でできるが非常に不自由1人では全くできない

    歩く(屋外)
    1人でできる1人でできてもやや不自由1人でできるが非常に不自由1人では全くできない

    立ち上がる
    支持・手すりなしで出来る支持・手すりがあれば出来るがやや不自由支持・手すりがあればできるが非常に不自由支持・手すりがあっても全くできない

    階段を上る
    支持・手すりなしで出来る支持・手すりがあれば出来るがやや不自由支持・手すりがあればできるが非常に不自由支持・手すりがあっても全くできない

    階段を下りる
    支持・手すりなしで出来る支持・手すりがあれば出来るがやや不自由支持・手すりがあればできるが非常に不自由支持・手すりがあっても全くできない


    日常生活の様子 日常生活の様子で気になる点があれば教えてください。


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