【全国障害年金サポートセンター】手足（肢体）の障害チェックシート

現在の症状につきまして日常生活の様子などを教えてください。

※初診日時点で年金が未納だった場合は受給ができません。

記載頂いた後に、内容を頂けましたら障害年金の見込みにつきましてメールにてご案内させて頂きます。

以下のフォームからお問合せ下さい。

※お問い合わせ内容をご送信後、自動返信で内容確認のメールをお送りします。届かない場合は、お手数ですが迷惑メールボックスをご確認頂くか、お電話で当センターまでご確認下さい。

【お願い】
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異なる場合は回答に長らくお待たせする事がございます。

お名前
メールアドレス
初診日に加入していた年金	基礎年金厚生年金共済年金20歳未満不明
障害のある部位	障害のある部位を具体的に教えてください。（必須）例) 右肩、右肘、右股関節など
補助器具の使用状況	補助器具を常時使用されていない場合は、使用状況を教えてください。例）外出時は使用、室内だけ使用
手指の機能（必須）	補助器具を使用しない状態でご判断くださいつまむ(新聞紙が引き抜けない程度) 1人でできる1人でできてもやや不自由1人でできるが非常に不自由1人では全くできない握る(丸めた週刊誌が引き抜けない程度) 1人でできる1人でできてもやや不自由1人でできるが非常に不自由1人では全くできないタオルを絞る(水をきれる程度) 1人でできる1人でできてもやや不自由1人でできるが非常に不自由1人では全くできないひもを結ぶ 1人でできる1人でできてもやや不自由1人でできるが非常に不自由1人では全くできない
上肢の機能（必須）	補助器具を使用しない状態でご判断くださいさじで食事をする 1人でできる1人でできてもやや不自由1人でできるが非常に不自由1人では全くできない顔を洗う(顔に手のひらをつける) 1人でできる1人でできてもやや不自由1人でできるが非常に不自由1人では全くできない用便の処置をする(ズボンの前のところに手をやる) 1人でできる1人でできてもやや不自由1人でできるが非常に不自由1人では全くできない用便の処置をする(尻のところに手をやる) 1人でできる1人でできてもやや不自由1人でできるが非常に不自由1人では全くできない上衣の着脱(かぶりシャツを着て脱ぐ) 1人でできる1人でできてもやや不自由1人でできるが非常に不自由1人では全くできない上衣の着脱(ワイシャツを着てボタンをとめる) 1人でできる1人でできてもやや不自由1人でできるが非常に不自由1人では全くできないズボンの着脱(どのような姿勢でもよい) 1人でできる1人でできてもやや不自由1人でできるが非常に不自由1人では全くできない靴下を履く(どのような姿勢でもよい) 1人でできる1人でできてもやや不自由1人でできるが非常に不自由1人では全くできない
下肢の機能（必須）	補助器具を使用しない状態でご判断ください片足で立つ 1人でできる1人でできてもやや不自由1人でできるが非常に不自由1人では全くできない座る(正座、横すわり、あぐら、脚なげだしなどこのような姿勢を持続する) 1人でできる1人でできてもやや不自由1人でできるが非常に不自由1人では全くできない深くおじぎ(最敬礼)をする 1人でできる1人でできてもやや不自由1人でできるが非常に不自由1人では全くできない歩く（屋内） 1人でできる1人でできてもやや不自由1人でできるが非常に不自由1人では全くできない歩く（屋外） 1人でできる1人でできてもやや不自由1人でできるが非常に不自由1人では全くできない立ち上がる支持・手すりなしで出来る支持・手すりがあれば出来るがやや不自由支持・手すりがあればできるが非常に不自由支持・手すりがあっても全くできない階段を上る支持・手すりなしで出来る支持・手すりがあれば出来るがやや不自由支持・手すりがあればできるが非常に不自由支持・手すりがあっても全くできない階段を下りる支持・手すりなしで出来る支持・手すりがあれば出来るがやや不自由支持・手すりがあればできるが非常に不自由支持・手すりがあっても全くできない
日常生活の様子	日常生活の様子で気になる点があれば教えてください。