ご自身の現在に当てはまるものはどれですか？

これから障害年金の準備を始めたい障害年金の準備を行っている提出を完了して結果を待っている既に障害年金を受給中している（更新待ち）

※LINEでのお問い合わせの方のみご入力下さい。

わかる（以下に初診日を入力してください）不明
和暦 —以下から選択してください—昭和平成令和

年 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940414243444546474849505152535455565758596061626364

月 —以下から選択してください—123456789101112頃

基礎年金厚生年金共済年金20歳未満不明

有（以下に入力してください）無
種類 —以下から選択してください—身体精神療育
等級 —以下から選択してください—1234567

出来ない、していない休職中就労継続支援A型就労継続支援B型就労移行支援障がい者雇用パートタイム（短時間労働）一般雇用（フルタイム）自営業

・食事は誰が用意してくれたものを食べますか？
自分家族外食・コンビニ

・自分で栄養バランスを考えた献立を考ることはできますか？
できる助けがないとできないできない

・自分で料理することはできますか？
できる助けがないとできないできない

・袋のインスタントラーメンを作ることはできますか？
できる助けがないとできないできない

・カップ焼きそば（UFO）を作ることはできますか？
できる助けがないとできないできない

・リンゴなどの果物を自分で剥いて食べれますか？
できる助けがないとできないできない

・食事は家族等の促しなく、自発的に食べられますか？
できる助けがないとできないできない

・食事は一人ではなく、家族等と一緒に食べることができますか？
できる助けがないとできないできない

・1日3食規則正しく食べていますか？
はいいいえ
「いいえ」の方は1日の食事の回数を入力ください。　 1回2回

・3度の食事はほぼ同じ時間に取れていますか？
できる助けがないとできないできない

・食欲にムラはありませんか？
ないある

・健康時に比べて体重の増減はありますか？
ないある
「ある」の方は体重の増減に関して教えてください。　 —以下から選択してください—増加減少増減を繰り返す

・身なりに気を配ることができますか？
できる助けがないとできないできない

・部屋の掃除は自分でできますか？
できる助けがないとできないできない

・布団を干すことはできますか？
できる助けがないとできないできない

・洗濯、食器などの洗い物はその都度ためずに洗うことができますか？
できる助けがないとできないできない

・寝間着のままで過ごさず、朝起きたら着替えますか？
できる助けがないとできないできない

・着替えの頻度を教えて下さい
毎日2日に1回3日に1回4～5日に1回6～8日に1回それ以上

・入浴は自主的に毎日入れますか？
できる助けがないとできないできない
・「できる方」は入浴の形態を教えてください。
—以下から選択してください—湯船に浸かれるシャワーのみ
・「できる方」は1週間の入浴の頻度を教えてください。
—以下から選択してください—1回2回3回4回5回6回それ以上

・洗顔、歯磨き、お化粧、髭剃りなどが毎日できますか？
できる助けがないとできないできない

・現在、ご自身の生活費は誰が負担していますか？
自分の収入・貯蓄家族その他

・金銭管理は適切にできますか？
できる助けがないとできないできない

・金銭は誰が管理をしていますか？
本人家族

・衝動買いは無く、計画的に買い物ができますか？
できる衝動買いをする事がある

・家賃、光熱費、食費、スマホ代など金銭管理はご自身でできますか？
できる助けがないとできないできない

・借金はありますか？
あるない
「ある」の方は現在か過去かと金額を教えてください。　 現在過去万円

・自己破産の経験はありますか？
あるない
「ある」の方は自己破産された年月（西暦）を教えてください。　
年月頃

・一人で外出(買い物等)はできますか？
できる同伴者がいれば可できない

・値札に30％OFFなどの表示がある場合はすぐに計算できますか？
できる助けがないとできないできない

・服はサイズや季節感など合ったものを購入できますか？
できる助けがないとできないできない

・レジでの支払いは適切にできますか？
できる小銭の計算が難しいできない

・初めての病院でも一人で通院できますか？
できる助けがないとできないできない

・一人で通院できますか？
できる助けがないとできないできない

・予約の時間は守れていますか？
守れている遅れてしまう事がある

・予約をキャンセル、変更することはありますか？
守れているキャンセルや変更することがある

・通院することに緊張・不安・イライラ等を感じることがありますか？
ないたまにあるある

・服薬管理は自分一人で出来ますか？
できる助けがないとできないできない

・薬を飲み忘れたり、飲んだかどうか分からなくなることはありますか？
ないたまにあるある
・「ある」の方は1週間での飲み忘れる頻度を教えてください。
—以下から選択してください—1回2回3回4回5回6回それ以上

・薬を飲んでも効果を実感できず、自己判断で多めに飲むことはありますか？
ないたまにあるある

・医師に伝えたいことや聞きたいことを漏れなく伝えることはできますか？
できる助けがないとできないできない

・他人との会話（電話を含む）を楽しむことはできますか？
できる助けがないとできないできない

・他人に会うことに支障はありませんか
問題ない緊張や苦痛が伴う

・自ら家族に話しかけ、会話することができますか？
できる助けがないとできないできない

・インターホンや電話の応答は問題なくできますか？
できる助けがないとできないできない

・新たな友人を自分から作ることは出来ますか？
できる助けがないとできないできない

・発病以降、これまでの友人・同僚と交流はありますか？
できる助けがないとできないできない

・同窓会、冠婚葬祭に出席したり近所付き合いはできますか？
できる助けがないとできないできない

・集団の中で生活は出来ますか？
できる助けがないとできないできない

・対人関係によるトラブルは起きた事はありますか？
ないある

・車の運転はしますか？
できるできない

・赤信号や歩行者、車に気付かずハッとしたことはありますか？
ないある

・駅のホームで吸い込まれそうな感覚になる事はありますか？
ないある

・集中力・注意力の低下を自覚することはありますか？
ないある

・電気の消し忘れや鍵のかけ忘れなどはありますか？
ないある

・ガスの消し忘れや刃物の片付け忘れなどはありますか？
ないある

・何もない所でつまずいたり転倒することはありますか？
ないある

・刃物や包丁は周囲に注意を払って使用することができますか？
できる助けがないとできないできない

・地震などの突発的な状況で落ち着いて適切な判断・行動はできますか？
できる助けがないとできないできない

・アクシデント時に他人に援助を求めることはできますか？
できる助けがないとできないできない

・希死念慮(死んでしまいたいという気持ち)はありますか？
ないある

・自殺企図はありますか？
ないある
・「ある」方は具体的に教えてください。
—以下から選択してください—ODリストカットその他

・周囲の状況に合わせて、臨機応変に行動することができますか？
できる助けがないとできないできない

・バス、電車に乗れますか？
できる助けがないとできないできない

・バス、電車の乗り換えはできますか？
できる助けがないとできないできない

・バス、電車が遅延しても適切に対応ができますか？
できる助けがないとできないできない

・役所や銀行に一人で行くことはできますか？
できる助けがないとできないできない

・ATMでお金の振込みはできますか？
できる助けがないとできないできない

・窓口の人に必要事項を伝え、手続きに必要な用紙を受け取り、必要事項をご自身で記入できますか？？
できる助けがないとできないできない

・日付や郵便番号などは適切に思い出せますか？
できる助けがないとできないできない

・印鑑や身分証明書など、手続きに必要な物の管理はできますか？
できる助けがないとできないできない

・窓口の人に説明してもらっても理解できず、頭が真っ白になってしまい、途中で何をすべきか分からなくなってしまうことはありますか？
ないある

・窓口の人の態度が事務的だとイライラしたり落ち込むことはありますか？
ないある

・傷病の原因は業務上(長時間の時間外労働)によるものですか？
はいいいえ

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