目次
対象者の基本データ
| 病名 | 右肘変形性関節症・上腕骨骨髄炎 |
|---|---|
| 性別 | 男性 |
| 支給額 | 年額 約５９万円 |
| 障害の状態 |
|
| 申請結果 | 障害厚生年金３級 |
ご相談までの経緯
幼少期に転倒し、肘関節を骨折したことがありました。
それ以来、肘の変形が進行し、9歳時に偽関節手術を受け、肘の変形は治癒しましたが、手術した肘の創部より感染し、腫脹、穿刺、消退を繰り返すようになりました。
19歳時に追加で手術をしたことで完治し、それ以降は自覚症状もなく、治療通院の必要もないため、20年以上通院していない期間が続いていました。
その間は日常生活にも就労にも何ら支障なく過ごせており、スポーツや野外活動も積極的に出来ていました。
しかし、完治してから20年以上経過した40歳の頃、誘因なく、再び炎症反応が起こり、浸出液が出現し、再び医療機関へ受診することとなります。
追加手術を施行しましたが、常時装具の着用が必要で肘の曲げ伸ばしも出来ない状態でしたが、これ以上の改善は見込めないとの判断で経過観察を継続している状況でした。
日常生活において両手を使う場面では制限が大きく支障をきたしていました。
障害者手帳の交付を受けた際に障害年金のことを知り、受給の可能性があるのかどうか当事務所にご相談いただきました。
申請結果
今回の申請では、初診日が申請のポイントとなりました。
初診日と考えられる時点は以下の2点でした。
①幼少期、転倒による上腕骨外顆骨折での受診時
②40歳の頃、炎症反応での受診時
初診日によって、それぞれの時点で加入している年金制度に違いがあるため、請求できる年金が異なることとなります。(ポイント①)
①20歳前傷病(障害基礎年金)での申請
②障害厚生年金での申請
いずれの地点が初診日となるか検討するにあたって
- 「①上腕骨外顆骨折」と「②右肘変形性関節症、上腕骨骨髄炎」との間に相当因果関係があるかどうか(ポイント②)
- 通院歴より社会的治癒に該当する可能性があるかどうか(ポイント③)
を考慮する必要がありました。
申請では、それぞれの傷病に相当因果関係はないものとして、また相当因果関係があったとしても社会的治癒期間があるものとして、②40歳の頃、炎症反応で受診した時点を初診日として申請を行う方針としました。
②の時点で受診した病院にて初診日の証明となる受診状況等証明書を取得しました。
取得した証明書には、カルテより確認可能な限り、①の傷病経過についての記載を詳細に記載していただきました。
次に診断書依頼の際には、取得した受診状況等証明書の内容を間違いなく反映していただけるように参考資料を作成し、橋渡しを行いました。
取得した受診状況等証明書、診断書だけでは分からない現在までの治療歴や障害状態の経過や日常生活・就労の状況については病歴就労状況等申立書で詳述し、また別途社会的治癒期間に係る参考資料として、社会的治癒期間に該当する時期の障害状態のわかる書類を添付し申請を行いました。
結果、申し立てた初診日が認められ、障害厚生年金３級として認定されました。
【ポイント１】『初診日に加入していた年金制度』と『受給できる等級』
障害年金には主に3種類あり、いずれを申請するかは『初診日に加入していた年金制度』により決まります。
①初診日に国民年金に加入していた場合は『障害基礎年金』
- 対象：20歳未満のため未加入、アルバイト、自営業、主婦等の第3号被保険者、免除申請中等
- 等級：１，２級のいずれかに該当（※）3級はありません。
- 加算：2級以上で子の加算
②初診日に厚生年金に加入していた場合は『障害厚生年金』
- 対象：会社員、社会保険に加入しているアルバイト等
- 等級：１，２、3級のいずれかに該当
- 加算：2級以上で子・配偶者加算
③初診日に共済年金に加入していた場合は『障害共済年金』
- 対象：公務員等
- 等級：１，２、3級のいずれかに該当
- 加算：2級以上で子・配偶者加算
初診日による等級の違いは、以下の動画でもご説明していますのでご参照下さい。
【ポイント２】相当因果関係について
｢前発の傷病がなければ、後発の傷病は起らなかったであろう｣と認められる場合は相当因果関係ありとして、前後の傷病が同一の傷病として取り扱われます。
つまり、前発の傷病で最初に医師の診療を受けた日が後発傷病の初診日として取り扱われることとなります。
例えば相当因果関係があるものとしては以下のようなものがあります。
- 糖尿病→糖尿病性網膜症または糖尿病性腎症、糖尿病性神経障害、糖尿病性動脈閉塞症等
- 糸球体腎炎（ネフローゼ含む）、多発性のう胞腎、腎盂腎炎→慢性腎不全
- 肝炎→肝硬変
- 結核の化学療法による副作用として聴力障害
- ステロイド投薬→大腿骨頭壊死
- 事故または脳血管疾患→精神障害
他の傷病でも相当因果関係ありとされる傷病はある為、複数傷病を発症している場合は初診日の取扱いには注意が必要です。
相当因果関係に関する事例は以下のページでご紹介していますのでご参照下さい。
https://nenkin.info/tag/soutouingakankei/
【ポイント３】社会的治癒
社会的治癒が認められると、初診日が変わります。
社会的治癒とは、「症状無し・生活に支障無し・就労可能な状態」が一定期間続いている場合などは、医学的には治癒とは言えなくとも治癒していると認めましょう！という制度です。
今回のケースのように「一度ケガや病気」となったが、しばらくの間問題なく生活していた後に「再度、症状が悪化・支障が出た」とき、最初のケガや病気は「治癒」その後「再発した」ものとして取り扱います。
障害年金上、再発した場合は「再発した後に初めて診察を受けた日」が初診日になります！
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