糖尿病ヒアリングシート 2023.07.262023.08.04 １型糖尿病 障害年金ヒアリングシート 糖尿病で障害年金の受給をご検討の方は、以下のフォームに入力いただくと、障害年金の受給可否の診断を致します。 ご送信いただきましたら、ご入力内容の確認の自動返信メールをお送りいたします。 その後、診断結果をメールでお届けします。 お名前 LINEネーム ※LINEでお問い合わせ頂いた方はご入力下さい メールアドレス 生年月日 和暦 —以下から選択してください—昭和平成令和 年 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940414243444546474849505152535455565758596061626364 月 —以下から選択してください—123456789101112 日 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031 傷病名 初診日 わかる（以下に初診日を入力してください）不明 和暦 —以下から選択してください—昭和平成令和 年 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940414243444546474849505152535455565758596061626364 月 —以下から選択してください—123456789101112頃 初診日に加入していた年金 国民年金厚生年金共済年金20歳未満不明 質問1 90日以上前から継続してインスリン治療をしていますか？ いいえはい 質問2 自分の力で回復出来ない意識障害が月に1回以上ありますか？ ないある 質問3 ペプチド値の数値はわかりますか？ 不明0.3ng/ml未満0.3ng/ml以上 質問4 インスリン治療中に糖尿病ケトアドーシスまたは高血糖高浸透圧症候群による入院が年1回以上ありますか？？ ないある 質問5 次のうち、日常生活の状態にもっとも近いものはどれですか？（一般状態区分） —以下から選択してください—ア.無症状でとくに制限もなく、発病前と同じように生活できる。イ.軽度の症状があり、肉体労働はできないが、歩行・軽労働や座業はできる。（例えば、軽い家事、事務などは可能）ウ.歩行や身のまわりのことはできるが、時に少し介助が必要。軽労働はできないが、日中の半分以上は起居できる。エ.身のまわりのある程度のことはできるが、しばしば介助が必要。日中の半分以上が寝床で過ごし自力での外出はほぼ困難。オ.身のまわりのこともできず、常に介助が必要。終日就床。 お仕事 していないしている 仕事内容 ―仕事内容を以下から選択してください事務軽労働（体力をあまり使わない、比較的軽い労働）肉体労働 1週間の就労時間 ―1週間の労働時間を以下から選択してください8時間以下約20時間約30時間約40時間50時間以上 障害者手帳の有無 無有（以下に入力してください） 等級 ―等級を以下から選択してください1234567 生活保護 受けていない受けている その他、日常生活や就労で困っていることを教えてください。 Δ
