【全国障害年金サポートセンター】てんかんの障害チェックシート

現在の症状につきまして日常生活の様子などを教えてください。

※初診日時点で年金が未納だった場合は受給ができません。

記載頂いた後に、内容を頂けましたら障害年金の見込みにつきましてメールにてご案内させて頂きます。

以下のフォームからお問合せ下さい。

※お問い合わせ内容をご送信後、自動返信で内容確認のメールをお送りします。届かない場合は、お手数ですが迷惑メールボックスをご確認頂くか、お電話で当センターまでご確認下さい。

【お願い】
LINEでお問い合わせを頂いたご相談者様はLINEに登録している名前を入力してください。
異なる場合は回答に長らくお待たせする事がございます。

お名前
メールアドレス
生年月日	和暦年月日
傷病名
初診日	初診日がわかりますか？わかる（以下に初診日を入力してください）不明和暦年月頃
年金	初診日に加入していた年金を教えてください。国民年金第3号（扶養）20歳未満厚生年金共済年金不明
てんかんの発作について	抗てんかん薬や手術で発作を抑えることができていますか？できている薬を服用しても発作が起こる以下のそれぞれの発作の回数を教えてください。・意識障害を呈し、状況にそぐわない行為を示す発作（年間又は月間の回数を教えてください）　月回又は年回・意識障害の有無を問わず、転倒する発作（年間又は月間の回数を教えてください）月回又は年回・意識を失い、行為が途絶するが、倒れない発作（月間の回数を教えてください）月回・意識障害はないが、随意運動が失われる発作（月間の回数を教えてください）月回
てんかん発作のない期間について	発作が起きていない時、イライラ、不安、うつ状態、興奮状態などの症状はありますか？ないある「ある」の方は具体的にどのような症状がありますか？物忘れや記憶力の低下はありますか？ないある
同居者の有無	現在、同居者はいらっしゃいますか？一人暮らし家族と同居家族以外のサポートあり一人暮らしの方は、一人暮らしをしている「理由」がありますか？例）家族に病気のことを理解してもらえない、近くに身寄りがない、誰かと一緒にいると症状が悪化する、など
就労	現在、お仕事はされていますか？就労している就労していない休職中就労している場合は、就労状況について教えてください。就労している場合は、勤務の形態について教えてください。就労している場合は、勤続年数を教えてください　例）2年、3カ月など就労している場合は、職種（お仕事内容）を教えてください。就労している場合は、就労中に見守りは必要ですか？不要見守りが必要職場から何か配慮を受けていますか？　　例）仕事内容、勤務時間数、休憩など
日常生活	現在の日常生活状況に最も近いものを以下の５項目の内から１つ選んでください。家庭内での日常生活、社会生活は普通にできる。家庭内での日常的な家事はできるが、状況や手順が変化したりすると困難を生じることがある。社会生活は、自発的な行動が適切にできないこともあり援助が必要である。家庭内での単純な日常生活はできるが、時に応じて援助が必要である。習慣化した外出はできるが、家事をこなすためには助言や指導が必要である。対人交流は乏しく、自発的な行動に困難がある。日常生活における身のまわりのことも多くの援助が必要である。著しく適正を欠く行動が見受けられたり、自発的な発言が少ない。あっても発言内容が不適切であったり不明瞭であったりする。身のまわりのことがほとんどできないため、常時の援助が必要である。言葉による意思疎通がほとんど不可能であり、身辺生活の処理も一人ではできない。
障害者手帳	有無等級
生活保護	受けている受けていない
その他	その他、てんかんによって困っていることを教えてください。