【全国障害年金サポートセンター】循環器系の障害チェックシート

現在の症状につきまして日常生活の様子などを教えてください。

※初診日時点で年金が未納だった場合は受給ができません。

記載頂いた後に、内容を頂けましたら障害年金の見込みにつきましてメールにてご案内させて頂きます。

以下のフォームからお問合せ下さい。

※お問い合わせ内容をご送信後、自動返信で内容確認のメールをお送りします。
届かない場合は、お手数ですが迷惑メールボックスをご確認頂くか、お電話で当センターまでご確認下さい。



【お願い】
LINEでお問い合わせを頂いたご相談者様はLINEに登録している名前を入力してください。
異なる場合は回答に長らくお待たせする事がございます。

お名前
メールアドレス
生年月日 和暦


傷病名
初診日 初診日がわかりますか?
わかる(以下に初診日を入力してください)不明
和暦

年金 初診日に加入していた年金を教えてください。
手術手術の有無
ありなし

※手術「あり」の場合、「手術日」を教えてください。
和暦


※手術「あり」の場合、医療機器の装着に関して教えてください。
機器の装着無し人工血管(ステントグラフトを含む)CRT(心臓再同期医療機器)CRT-D(除細動器機能付き心臓再同期医療機器)人工弁ペースメーカーICD(植込み型除細動器)

自覚症状自覚症状としてあるものはどれですか?
動悸・息切れ呼吸困難咳・痰チアノーゼ全身倦怠感むくみ胸痛尿量減少
NYHANYHA(ニーハ)分類はわかりますか?
Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度Ⅳ度不明
血圧
通院通院の頻度を教えてください。 例)1カ月に1回
ケ月に
医師からの指示医師からの日常生活や就労への制限や指示はありますか?
日常生活 現在の日常生活状況に最も近いものを以下の4項目の内から1つ選んでください
活動に制限はなく、通常の活動では疲労、動悸、息切れ、狭心症状は起こらない。通常の活動で、疲労、動悸、息切れ、狭心症状が起こる。軽い家事や、事務などの座っての作業はできる。歩行や身の回りのことに介助が必要で、通常以下の活動でも疲労、動悸、息切れ、狭心症状が起こる。日中の50%以上は横になって過ごしている。活動の大部分が制限される。安静にしていても症状が起こり、少しでも活動すると症状が増強する。終日ベッドで過ごしている。
就労現在、お仕事はされていますか?
就労している就労していない休職中

就労している場合は、就労状況について教えてください。

就労している場合は、勤務の形態について教えてください。

職場から何か配慮を受けていますか? 
 例)仕事内容、勤務時間数、休憩など

障害者手帳
等級
生活保護受けている受けていない
その他 その他、日常生活や就労で困っていることを教えてください。


タイトルとURLをコピーしました