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【全国障害年金サポートセンター】循環器系の障害チェックシート

    現在の症状につきまして日常生活の様子などを教えてください。

    ※初診日時点で年金が未納だった場合は受給ができません。

    記載頂いた後に、内容を頂けましたら障害年金の見込みにつきましてメールにてご案内させて頂きます。

    以下のフォームからお問合せ下さい。

    ※お問い合わせ内容をご送信後、自動返信で内容確認のメールをお送りします。
    届かない場合は、お手数ですが迷惑メールボックスをご確認頂くか、お電話で当センターまでご確認下さい。



    【お願い】
    LINEでお問い合わせを頂いたご相談者様はLINEに登録している名前を入力してください。
    異なる場合は回答に長らくお待たせする事がございます。

    お名前
    メールアドレス
    生年月日 和暦


    傷病名
    初診日 初診日がわかりますか?
    わかる(以下に初診日を入力してください)不明
    和暦

    年金 初診日に加入していた年金を教えてください。
    手術 手術の有無
    ありなし

    ※手術「あり」の場合、「手術日」を教えてください。
    和暦


    ※手術「あり」の場合、医療機器の装着に関して教えてください。
    機器の装着無し人工血管(ステントグラフトを含む)CRT(心臓再同期医療機器)CRT-D(除細動器機能付き心臓再同期医療機器)人工弁ペースメーカーICD(植込み型除細動器)

    自覚症状 自覚症状としてあるものはどれですか?
    動悸・息切れ呼吸困難咳・痰チアノーゼ全身倦怠感むくみ胸痛尿量減少
    NYHA NYHA(ニーハ)分類はわかりますか?
    Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度Ⅳ度不明
    血圧
    通院 通院の頻度を教えてください。 例)1カ月に1回
    ケ月に
    医師からの指示 医師からの日常生活や就労への制限や指示はありますか?
    日常生活 現在の日常生活状況に最も近いものを以下の4項目の内から1つ選んでください
    活動に制限はなく、通常の活動では疲労、動悸、息切れ、狭心症状は起こらない。通常の活動で、疲労、動悸、息切れ、狭心症状が起こる。軽い家事や、事務などの座っての作業はできる。歩行や身の回りのことに介助が必要で、通常以下の活動でも疲労、動悸、息切れ、狭心症状が起こる。日中の50%以上は横になって過ごしている。活動の大部分が制限される。安静にしていても症状が起こり、少しでも活動すると症状が増強する。終日ベッドで過ごしている。
    就労 現在、お仕事はされていますか?
    就労している就労していない休職中

    就労している場合は、就労状況について教えてください。

    就労している場合は、勤務の形態について教えてください。

    職場から何か配慮を受けていますか? 
     例)仕事内容、勤務時間数、休憩など

    障害者手帳
    等級
    生活保護 受けている受けていない
    その他 その他、日常生活や就労で困っていることを教えてください。


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