【全国障害年金サポートセンター】循環器系の障害チェックシート

現在の症状につきまして日常生活の様子などを教えてください。

※初診日時点で年金が未納だった場合は受給ができません。

記載頂いた後に、内容を頂けましたら障害年金の見込みにつきましてメールにてご案内させて頂きます。

以下のフォームからお問合せ下さい。

※お問い合わせ内容をご送信後、自動返信で内容確認のメールをお送りします。届かない場合は、お手数ですが迷惑メールボックスをご確認頂くか、お電話で当センターまでご確認下さい。

【お願い】
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生年月日	和暦年月日
傷病名
初診日	初診日がわかりますか？わかる（以下に初診日を入力してください）不明和暦年月頃
年金	初診日に加入していた年金を教えてください。国民年金第3号（扶養）20歳未満厚生年金共済年金不明
手術	手術の有無ありなし ※手術「あり」の場合、「手術日」を教えてください。和暦年月日 ※手術「あり」の場合、医療機器の装着に関して教えてください。機器の装着無し人工血管（ステントグラフトを含む）CRT（心臓再同期医療機器）CRT-D（除細動器機能付き心臓再同期医療機器）人工弁ペースメーカーICD（植込み型除細動器）
自覚症状	自覚症状としてあるものはどれですか？動悸・息切れ呼吸困難咳・痰チアノーゼ全身倦怠感むくみ胸痛尿量減少
NYHA	NYHA(ニーハ)分類はわかりますか？ Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度Ⅳ度不明
血圧	上下
通院	通院の頻度を教えてください。　例）1カ月に1回ケ月に回
医師からの指示	医師からの日常生活や就労への制限や指示はありますか？
日常生活	現在の日常生活状況に最も近いものを以下の４項目の内から１つ選んでください活動に制限はなく、通常の活動では疲労、動悸、息切れ、狭心症状は起こらない。通常の活動で、疲労、動悸、息切れ、狭心症状が起こる。軽い家事や、事務などの座っての作業はできる。歩行や身の回りのことに介助が必要で、通常以下の活動でも疲労、動悸、息切れ、狭心症状が起こる。日中の50%以上は横になって過ごしている。活動の大部分が制限される。安静にしていても症状が起こり、少しでも活動すると症状が増強する。終日ベッドで過ごしている。
就労	現在、お仕事はされていますか？就労している就労していない休職中就労している場合は、就労状況について教えてください。就労している場合は、勤務の形態について教えてください。職場から何か配慮を受けていますか？　　例）仕事内容、勤務時間数、休憩など
障害者手帳	有無等級
生活保護	受けている受けていない
その他	その他、日常生活や就労で困っていることを教えてください。