現在の症状につきまして日常生活の様子などを教えてください。

    ※初診日時点で年金が未納だった場合は受給ができません。

    記載頂いた後に、内容を頂けましたら障害年金の見込みにつきましてメールにてご案内させて頂きます。

    以下のフォームからお問合せ下さい。

    ※お問い合わせ内容をご送信後、自動返信で内容確認のメールをお送りします。 届かない場合は、お手数ですが迷惑メールボックスをご確認頂くか、お電話で当センターまでご確認下さい。

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    わかる（以下に初診日を入力してください）不明
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    年
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    年金

    初診日に加入していた年金を教えてください。

    手術

    手術の有無
    ありなし

    ※手術「あり」の場合、「手術日」を教えてください。
    和暦
    年
    月
    日

    ※手術「あり」の場合、医療機器の装着に関して教えてください。
    機器の装着無し人工血管（ステントグラフトを含む）CRT（心臓再同期医療機器）CRT-D（除細動器機能付き心臓再同期医療機器）人工弁ペースメーカーICD（植込み型除細動器）

    自覚症状

    自覚症状としてあるものはどれですか？
    動悸・息切れ呼吸困難咳・痰チアノーゼ全身倦怠感むくみ胸痛尿量減少

    NYHA

    NYHA(ニーハ)分類はわかりますか？
    Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度Ⅳ度不明

    血圧

    上
    下

    通院

    通院の頻度を教えてください。　例）1カ月に1回
    ケ月に回

    医師からの指示

    医師からの日常生活や就労への制限や指示はありますか？

    日常生活

    現在の日常生活状況に最も近いものを以下の４項目の内から１つ選んでください
    活動に制限はなく、通常の活動では疲労、動悸、息切れ、狭心症状は起こらない。通常の活動で、疲労、動悸、息切れ、狭心症状が起こる。軽い家事や、事務などの座っての作業はできる。歩行や身の回りのことに介助が必要で、通常以下の活動でも疲労、動悸、息切れ、狭心症状が起こる。日中の50%以上は横になって過ごしている。活動の大部分が制限される。安静にしていても症状が起こり、少しでも活動すると症状が増強する。終日ベッドで過ごしている。

    就労

    現在、お仕事はされていますか？
    就労している就労していない休職中

    就労している場合は、就労状況について教えてください。

    就労している場合は、勤務の形態について教えてください。

    職場から何か配慮を受けていますか？　
    　例）仕事内容、勤務時間数、休憩など

    障害者手帳

    有無
    等級

    生活保護

    受けている受けていない

    その他

    その他、日常生活や就労で困っていることを教えてください。