手の欠損障害チェックシート 2021.05.10 現在の症状につきまして日常生活の様子などを教えてください。 ※初診日時点で年金が未納だった場合は受給ができません。 記載頂いた後に、内容を頂けましたら障害年金の見込みにつきましてメールにてご案内させて頂きます。 以下のフォームからお問合せ下さい。 ※お問い合わせ内容をご送信後、自動返信で内容確認のメールをお送りします。 届かない場合は、お手数ですが迷惑メールボックスをご確認頂くか、お電話で当センターまでご確認下さい。 【お願い】 LINEでお問い合わせを頂いたご相談者様はLINEに登録している名前を入力してください。 異なる場合は回答に長らくお待たせする事がございます。 お名前 メールアドレス 生年月日 和暦 —以下から選択してください—昭和平成令和 年 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940414243444546474849505152535455565758596061626364 月 —以下から選択してください—123456789101112 日 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031 傷病名 初診日 欠損は生まれつきですか？ はいいいえ 初診日がわかりますか？ わかる（以下に初診日を入力してください）不明 和暦 —以下から選択してください—昭和平成令和 年 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940414243444546474849505152535455565758596061626364 月 —以下から選択してください—123456789101112頃 年金 初診日に加入していた年金を教えてください。 国民年金第3号（扶養）20歳未満厚生年金共済年金不明 障害者手帳 有（以下に入力してください）無 等級 —以下から選択してください—1級2級3級4級5級6級7級 欠損している箇所 欠損している箇所にチェックを入れてください。 【左手】 小指１２３15 薬指４５６16 中指７８９17 人差し指10111218 親指131419 【右手】 親指202134 人差し指22232435 中指25262736 薬指28293037 小指31323338 労災に関して（任意） 労災の申請をご検討されている場合に以下の質問にご回答ください。 ・傷病の原因は業務上によるものですか？ はいいいえ ・労災に関する相談を専門の弁護士に無料相談を希望されますか？ 弁護士に無料相談を希望する相談する必要はない ※「弁護士に無料相談を希望する」にチェックをされた方のデータは弁護士法人ブライトへ送付します。 Δ
