現在の症状につきまして日常生活の様子などを教えてください。

    ※初診日時点で年金が未納だった場合は受給ができません。

    記載頂いた後に、内容を頂けましたら障害年金の見込みにつきましてメールにてご案内させて頂きます。

    以下のフォームからお問合せ下さい。

    ※お問い合わせ内容をご送信後、自動返信で内容確認のメールをお送りします。 届かない場合は、お手数ですが迷惑メールボックスをご確認頂くか、お電話で当センターまでご確認下さい。

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    傷病名

    初診日

    欠損は生まれつきですか？
    はいいいえ
    初診日がわかりますか？
    わかる（以下に初診日を入力してください）不明
    和暦
    年
    月 頃

    年金

    初診日に加入していた年金を教えてください。

    障害者手帳

    有（以下に入力してください）無
    等級

    欠損している箇所

    欠損している箇所にチェックを入れてください。

    【左手】

    小指
    薬指
    中指
    人差し指
    親指

    【右手】

    親指
    人差し指
    中指
    薬指
    小指

    労災に関して（任意）

    		労災の申請をご検討されている場合に以下の質問にご回答ください。

    ・傷病の原因は業務上によるものですか？

    ・労災に関する相談を専門の弁護士に無料相談を希望されますか？

    ※「弁護士に無料相談を希望する」にチェックをされた方のデータは弁護士法人ブライトへ送付します。