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【全国障害年金サポートセンター】がんの障害チェックシート

    現在の症状につきまして日常生活の様子などを教えてください。

    ※初診日時点で年金が未納だった場合は受給ができません。

    記載頂いた後に、内容を頂けましたら障害年金の見込みにつきましてメールにてご案内させて頂きます。

    以下のフォームからお問合せ下さい。

    ※お問い合わせ内容をご送信後、自動返信で内容確認のメールをお送りします。
    届かない場合は、お手数ですが迷惑メールボックスをご確認頂くか、お電話で当センターまでご確認下さい。



    【お願い】
    LINEでお問い合わせを頂いたご相談者様はLINEに登録している名前を入力してください。
    異なる場合は回答に長らくお待たせする事がございます。

    お名前
    メールアドレス
    生年月日 和暦


    傷病名
    初診日 初診日がわかりますか?
    わかる(以下に初診日を入力してください)不明
    和暦

    年金 初診日に加入していた年金を教えてください。
    がんの部位 がんの部位を教えてください。

    がんのステージはわかりますか?
    わかる不明

    差支えなければ教えてください。

    転移 転移の有無を教えてください。
    ありなし

    「あり」の場合は部位を教えてください。

    人工臓器 人工臓器の有無を教えてください。
    なし人工肛門尿路変更新膀胱造設
    通院 現在、入院はしていますか?
    入院している入院していない

    通院の頻度を教えてください。 例)1カ月に1回

    治療経過 現在、抗がん剤治療はおこなっていますか?治療法を教えてください。(複数チェック可)
    していない点滴経口薬放射線治療ホルモン治療その他

    麻薬系鎮痛剤は使用していますか?
    使用している使用していない

    副作用による自覚症状 体重の減少はありますか?
    ないたまにあるよくある

    倦怠感や体のだるさはありますか?
    ないたまにあるよくある

    疲れやすいですか?
    ないたまにあるよくある

    動悸や息切れはありますか?
    ないたまにあるよくある

    発熱はありますか?
    ないたまにあるよくある

    皮膚に何か症状が出ていますか?
    ない赤みガサガサ紫斑水疱

    爪に変形はありますか?
    ないたまにあるよくある

    身体や関節の痛みはありますか?
    ないたまにあるよくある

    しびれはありますか?
    ないたまにあるよくある

    むくみはありますか?
    ないたまにあるよくある

    出血しやすいですか?
    ないたまにあるよくある

    貧血はありますか?
    ないたまにあるよくある

    下痢はありますか?
    ないたまにあるよくある

    吐き気・嘔吐はありますか?
    ないたまにあるよくある

    頭痛はありますか?
    ないたまにあるよくある

    めまいはありますか?
    ないたまにあるよくある

    月経過多はありますか?
    ないたまにあるよくある

    歩行困難ですか?
    ないたまにあるよくある

    補助器具は使用していますか? 例)杖、車いすなど

    日常生活状況 軽作業や、軽い家事などはできますか?
    できるできない

    着替えや入浴など、身の回りのことについて、介助が必要ですか?
    自分でできる時々介助が必要しばしば介助が必要

    味覚に変化はありますか? 例)味がわからない、など
    ないたまにあるよくある

    食欲はありますか?
    ある低下している

    一人で外出(買い物等)はできますか?
    できる時に支障ありできない

    一人で通院できますか?
    できる時に支障ありできない

    1日のうち、50%以上は起床して過ごすことができますか?
    できるできない(1日の大半を横になって過ごしている)

    介護認定 介護認定を受けていますか?

    就労 現在、お仕事はされていますか?
    就労している就労していない休職中

    就労している場合は、就労状況について簡単に教えてください。

    就労している場合は、勤務の形態を教えてください

    職場から何か配慮を受けていますか? 
     例)仕事内容、勤務時間数、休憩など

    障害者手帳
    等級
    生活保護 受けている受けていない
    その他 その他、日常生活や就労で困っていることを教えてください。


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