【全国障害年金サポートセンター】繊維筋痛症の障害年金チェックシート 2020.08.08 現在の症状につきまして日常生活の様子などを教えてください。 ※初診日時点で年金が未納だった場合は受給ができません。 記載頂いた後に、内容を頂けましたら障害年金の見込みにつきましてメールにてご案内させて頂きます。 以下のフォームからお問合せ下さい。 ※お問い合わせ内容をご送信後、自動返信で内容確認のメールをお送りします。 届かない場合は、お手数ですが迷惑メールボックスをご確認頂くか、お電話で当センターまでご確認下さい。 【お願い】 LINEでお問い合わせを頂いたご相談者様はLINEに登録している名前を入力してください。 異なる場合は回答に長らくお待たせする事がございます。 お名前 メールアドレス 生年月日 和暦 —以下から選択してください—昭和平成令和 年 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940414243444546474849505152535455565758596061626364 月 —以下から選択してください—123456789101112 日 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031 傷病名 初診日 初診日がわかりますか？ わかる（以下に初診日を入力してください）不明 和暦 —以下から選択してください—昭和平成令和 年 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940414243444546474849505152535455565758596061626364 月 —以下から選択してください—123456789101112頃 年金 初診日に加入していた年金を教えてください。 国民年金第3号（扶養）20歳未満厚生年金共済年金不明 確定診断 確定診断を受けた日がわかりますか？ わかる（以下に確定診断を受けた日を入力してください）不明 和暦 —以下から選択してください—昭和平成令和 年 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940414243444546474849505152535455565758596061626364 月 —以下から選択してください—123456789101112 日 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031 痛み 痛みがある部位を教えてください。 痛みのステージはわかりますか？ ⅠⅡⅢⅣⅤ不明 自覚症状 自覚症状としてあるものはどれですか？（複数回答可） こわばり感倦怠感疲労感睡眠障害抑うつ自律神経失調頭痛過敏性腸炎微熱記憶障害集中力欠如ドライアイ 日常生活 現在の日常生活状況に最も近いものを以下の５項目の内から１つ選んでください。 痛みがあるが、日常生活に重大な影響を及ぼさない。手足の指など末端部に痛みが広がり、不眠、不安感、うつ状態が続く。日常生活が因灘。激しい痛みが持続し、爪や髪への刺激、温度・湿度変化など軽微な刺激で激しい痛みが全身に広がる。自力での生活は困難。痛みのため自力で体を動かせず、ほとんど寝たきりの状態に陥る。自分の体重による痛みで、長時間同じ姿勢で寝たり座ったりできない。激しい全身の痛みとともに、膀胱や直腸の障害、口の渇き、目の乾燥、尿路感染など全身に症状が出る。普通の日常生活は不可能。 補助器具の使用 屋内の歩行に、補助器具（杖や車椅子）は使用しますか？ 不要時々使う常時使用している 屋外へ外出する際に、補助器具（杖や車椅子）は使用しますか？ 不要時々使う常時使用している 就労 現在、お仕事はされていますか？ 就労している就労していない休職中 就労している場合は、お仕事内容について簡単に教えてください。 就労している場合は、勤務日数を教えてください 週に—以下から選択してください—1234567日 月に—以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 職場から何か配慮を受けていますか？ 例）仕事内容、勤務時間数、休憩など 障害者手帳 有無 等級 —以下から選択してください—1級2級3級4級5級6級7級 生活保護 受けている受けていない その他 その他、日常生活や就労で困っていることを教えてください。 Δ
