【全国障害年金サポートセンター】慢性疲労症候群の障害チェックシート 2020.08.072020.08.08 現在の症状につきまして日常生活の様子などを教えてください。 ※初診日時点で年金が未納だった場合は受給ができません。 記載頂いた後に、内容を頂けましたら障害年金の見込みにつきましてメールにてご案内させて頂きます。 以下のフォームからお問合せ下さい。 ※お問い合わせ内容をご送信後、自動返信で内容確認のメールをお送りします。 届かない場合は、お手数ですが迷惑メールボックスをご確認頂くか、お電話で当センターまでご確認下さい。 【お願い】 LINEでお問い合わせを頂いたご相談者様はLINEに登録している名前を入力してください。 異なる場合は回答に長らくお待たせする事がございます。 お名前 メールアドレス 生年月日 和暦 —以下から選択してください—昭和平成令和 年 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940414243444546474849505152535455565758596061626364 月 —以下から選択してください—123456789101112 日 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031 傷病名 初診日 初診日がわかりますか？ わかる（以下に初診日を入力してください）不明 和暦 —以下から選択してください—昭和平成令和 年 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940414243444546474849505152535455565758596061626364 月 —以下から選択してください—123456789101112頃 年金 初診日に加入していた年金を教えてください。 国民年金第3号（扶養）20歳未満厚生年金共済年金不明 確定診断 確定診断を受けた日がわかりますか？ わかる（以下に確定診断を受けた日を入力してください）不明 和暦 —以下から選択してください—昭和平成令和 年 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940414243444546474849505152535455565758596061626364 月 —以下から選択してください—123456789101112 日 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031 PS値 PS値（疲労の程度）はわかりますか？ わかるわからない ※「わかる」の場合、「PS値」を教えてください。 PS値 —以下から選択してください—PS1PS2PS3PS4PS5PS6PS7PS8PS9 自覚症状 自覚症状としてあるものはどれですか？（複数回答可） 発熱リンパ節腫大咽頭痛頭痛筋肉痛関節痛倦怠感疲労感睡眠障害抑うつ不安感記憶障害集中力欠如 日常生活 現在の日常生活状況に最も近いものを以下の５項目の内から１つ選んでください。 社会活動に制限はなく、発病前と同等にふるまえる軽度の症状があり、肉体労働は制限を受けるが歩行、軽労働や軽い家事、座っての作業はできる歩行や身のまわりのことはできるが、時に少し介助が必要なこともあり、軽労働はできないが、日中の５０％以上は起きて生活できている身のまわりのある程度のことはできるが、しばしば介助が必要である。日中の５０％以上は起床しているが、自力では屋外への外出等がほぼ不可能である身のまわりのこともできず、常に介助を必要とし、終日横になって過ごしており、活動の範囲は、おおむねベッド周辺に限られる 補助器具の使用 屋内の歩行に、補助器具（杖や車椅子）は使用しますか？ 不要時々使う常時使用している 屋外へ外出する際に、補助器具（杖や車椅子）は使用しますか？ 不要時々使う常時使用している 就労 現在、お仕事はされていますか？ 就労している就労していない休職中 就労している場合は、お仕事内容について簡単に教えてください。 就労している場合は、勤務日数を教えてください 週に—以下から選択してください—1234567日 月に—以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 職場から何か配慮を受けていますか？ 例）仕事内容、勤務時間数、休憩など 障害者手帳 有無 等級 —以下から選択してください—1級2級3級4級5級6級7級 生活保護 受けている受けていない その他 その他、日常生活や就労で困っていることを教えてください。 Δ
