【全国障害年金サポートセンター】人工関節・人工骨頭チェックシート 2020.07.292020.07.30 現在の症状につきまして日常生活の様子などを教えてください。 ※初診日時点で年金が未納だった場合は受給ができません。 記載頂いた後に、内容を頂けましたら障害年金の見込みにつきましてメールにてご案内させて頂きます。 以下のフォームからお問合せ下さい。 ※お問い合わせ内容をご送信後、自動返信で内容確認のメールをお送りします。 届かない場合は、お手数ですが迷惑メールボックスをご確認頂くか、お電話で当センターまでご確認下さい。 【お願い】 LINEでお問い合わせを頂いたご相談者様はLINEに登録している名前を入力してください。 異なる場合は回答に長らくお待たせする事がございます。 お名前 メールアドレス 生年月日 和暦 —以下から選択してください—昭和平成令和 年 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940414243444546474849505152535455565758596061626364 月 —以下から選択してください—123456789101112 日 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031 原因となった傷病 人工関節の原因となった傷病を教えて下さい。 ※「骨頭壊死」の方のみお答え下さい。 初診日以前に、別の傷病でステロイド治療を行ったことはありますか？ ありなし 初診日 初診日がわかりますか？ わかる（以下に初診日を入力してください）不明 和暦 —以下から選択してください—昭和平成令和 年 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940414243444546474849505152535455565758596061626364 月 —以下から選択してください—123456789101112頃 ※初診日とは上記原因となった傷病で初めて病院を受けた日をいいます。 例） ・痛みや違和感があり初めて診察を受けた日 ・ステロイド治療を受ける原因となった傷病における初診日 ・先天性股関節脱臼で青年期以降に変形性股関節症を発症した場合は、発症後に初めて診察を受けた日 ・交通事故にあった日 年金 初診日に加入していた年金を教えてください。 国民年金第三号（扶養）20歳未満厚生年金共済年金不明 手術 「人工関節または人工骨頭」手術の有無 ありなし ※手術「あり」の場合、「手術日」を教えてください。 和暦 —以下から選択してください—昭和平成令和 年 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940414243444546474849505152535455565758596061626364 月 —以下から選択してください—123456789101112 日 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031 ※手術「あり」の場合、「人工関節または人工骨頭」の挿入部位を教えてください。 右股関節右膝関節右その他左股関節左膝関節左その他 先天的な疾患 先天性臼蓋形成不全や先天性股関節脱臼などの先天的な疾患はありますか？ ありなし ※先天的な疾患が「あり」の場合、疾患名を教えてください。 その他 Δ
