(簡易版)障害年金診断チェック 2020.02.08 簡単な質問への回答で、障害年金の見込みがわかります!診断チェックシート下記の現在の症状や日常生活の様子について、該当するものにチェックをお願いします。※お問い合わせ内容をご送信後、自動返信で内容確認のメールをお送りします。 届かない場合は、お手数ですが迷惑メールボックスをご確認頂くか、お電話で当センターまでご確認下さい。お名前傷病名メールアドレス障害者手帳の有無有(以下に入力してください)無 種類 ---身体精神療育 等級 ---1234567初診日に加入していた年金基礎年金厚生年金共済年金20歳未満不明(1)適切な食事摂取 ・自分で栄養バランスを考えた献立を考ることはできますか?できる助けがないとできないできない ・食事は家族等の促しなく、自発的に食べられますか?できる助けがないとできないできない ・1日3食規則正しく食べていますか?はいいいえ 「いいえ」の方は1日の食事の回数を入力ください。 1回2回 ・食欲にムラはありませんか?ないある(2)身辺の清潔保持 ・部屋の掃除は自分でできますか?できる助けがないとできないできない ・寝間着のままで過ごさず、朝起きたら着替えますか?できる助けがないとできないできない ・入浴は自主的に毎日入れますか?できる助けがないとできないできない ・「できる方」は1週間の入浴の頻度を教えてください。 1回2回3回4回5回6回それ以上 ・洗顔、歯磨き、お化粧、髭剃りなどが毎日できますか?できる助けがないとできないできない(3)金銭管理と買物 ・金銭管理は適切にできますか?できる助けがないとできないできない ・衝動買いは無く、計画的に買い物ができますか?できる衝動買いをする事がある ・家賃、光熱費、食費、スマホ代など金銭管理はご自身でできますか?できる助けがないとできないできない ・借金はありますか?ないある ・一人で外出(買い物等)はできますか?できる同伴者がいれば可できない ・服はサイズや季節感など合ったものを購入できますか?できる助けがないとできないできない(4)通院と服薬 ・一人で通院できますか?できる助けがないとできないできない ・予約をキャンセル、変更することはありますか?守れているキャンセルや変更することがある ・通院することに緊張・不安・イライラ等を感じることがありますか?ないたまにあるある ・薬を飲み忘れたり、飲んだかどうか分からなくなることはありますか?ないたまにあるある ・医師に伝えたいことや聞きたいことを漏れなく伝えることはできますか?できる助けがないとできないできない(5)他人との意思伝達及び対人関係 ・他人に会うことに支障はありませんか問題ない緊張や苦痛が伴う ・自ら家族に話しかけ、会話することができますか?できる助けがないとできないできない ・インターホンや電話の応答は問題なくできますか?できる助けがないとできないできない ・発病以降、これまでの友人・同僚と交流はありますか?できる助けがないとできないできない ・対人関係によるトラブルは起きた事はありますか?ないある(6)身辺の安全保持及び危機対応 ・赤信号や歩行者、車に気付かずハッとしたことはありますか?ないある ・集中力・注意力の低下を自覚することはありますか?ないある ・刃物や包丁は周囲に注意を払って使用することができますか?できる助けがないとできないできない ・地震などの突発的な状況で落ち着いて適切な判断・行動はできますか?できる助けがないとできないできない ・希死念慮(死んでしまいたいという気持ち)はありますか?ないある(7)社会性 ・周囲の状況に合わせて、臨機応変に行動することができますか?できる助けがないとできないできない ・バス、電車に乗れますか?できる助けがないとできないできない ・役所や銀行に一人で行くことはできますか?できる助けがないとできないできない ・窓口の人に必要事項を伝え、手続きに必要な用紙を受け取り、必要事項をご自身で記入できますか??できる助けがないとできないできない