障害年金5分チェック

簡単な質問への回答で、障害年金の見込みがわかります!

診断チェックシート

下記の現在の症状や日常生活の様子について、該当するものにチェックをお願いします。

※お問い合わせ内容をご送信後、自動返信で内容確認のメールをお送りします。
届かない場合は、お手数ですが迷惑メールボックスをご確認頂くか、お電話で当センターまでご確認下さい。


お名前
傷病名
メールアドレス
障害者手帳の有無
種類
等級
初診日に加入していた年金
(1)適切な食事摂取 ・自分で栄養バランスを考えた献立を考ることはできますか?


・食事は家族等の促しなく、自発的に食べられますか?


・1日3食規則正しく食べていますか?

「いいえ」の方は1日の食事の回数を入力ください。 

・食欲にムラはありませんか?

(2)身辺の清潔保持 ・部屋の掃除は自分でできますか?


・寝間着のままで過ごさず、朝起きたら着替えますか?


・入浴は自主的に毎日入れますか?


・「できる方」は1週間の入浴の頻度を教えてください。

・洗顔、歯磨き、お化粧、髭剃りなどが毎日できますか?

(3)金銭管理と買物 ・金銭管理は適切にできますか?


・衝動買いは無く、計画的に買い物ができますか?


・家賃、光熱費、食費、スマホ代など金銭管理はご自身でできますか?


・借金はありますか?

・一人で外出(買い物等)はできますか?


・服はサイズや季節感など合ったものを購入できますか?

(4)通院と服薬 ・一人で通院できますか?


・予約をキャンセル、変更することはありますか?


・通院することに緊張・不安・イライラ等を感じることがありますか?


・薬を飲み忘れたり、飲んだかどうか分からなくなることはありますか?


・医師に伝えたいことや聞きたいことを漏れなく伝えることはできますか?

(5)他人との意思伝達及び対人関係 ・他人に会うことに支障はありませんか


・自ら家族に話しかけ、会話することができますか?


・インターホンや電話の応答は問題なくできますか?


・発病以降、これまでの友人・同僚と交流はありますか?


・対人関係によるトラブルは起きた事はありますか?

(6)身辺の安全保持及び危機対応 ・赤信号や歩行者、車に気付かずハッとしたことはありますか?


・集中力・注意力の低下を自覚することはありますか?


・刃物や包丁は周囲に注意を払って使用することができますか?


・地震などの突発的な状況で落ち着いて適切な判断・行動はできますか?


・希死念慮(死んでしまいたいという気持ち)はありますか?

(7)社会性 ・周囲の状況に合わせて、臨機応変に行動することができますか?


・バス、電車に乗れますか?


・役所や銀行に一人で行くことはできますか?


・窓口の人に必要事項を伝え、手続きに必要な用紙を受け取り、必要事項をご自身で記入できますか??


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